건강보험심사평가원

(재)원주의료기기테크노밸리는 진입장벽이 높아 보험등재를 지원함으로써
의료기기 산업의 활성화에 기여합니다.

연혁

1977.11.28 전국의료보험협의회 설립
1979.07.01 의료보험 진료비심사 시작
1988.01.01 의료보험연합회로 개편, 진료비심사기구 일원화, 의료보호 진료비심사 수탁
2000.07.01 건강의료보험심사평가원 출범, 의료보험연합회 업무 중 진료비 심사 기능을 승계, 요양급여의 적정성 평가 기능 신설

기능

| 국민건강보험법 제 63조
요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적성성에 대한 평가
심사 및 평가기준의 개발
심사 및 평가 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력, 교육·홍보
요양급여 대상여부 확인
다른 법률에 의해 위탁받은 진료비 심사 및 평가
심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발·공급·검사 등 전산관리
보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

주요 업무흐름도

평가 조사연구 요양기관 현황관리 (8만 4천 여개) : 진료비 심사 (심사기간 : EDI 12일, 서면 40일), 심시기준 개발, 요양기관 교육/홍보
							적정급여 자율개선 : 청구내역, 지표분석, 현장면담/중재
							평가 조사연구 : 급여적정성평가, 진료비 모니터링, 재정/급여비분석/추계, 제도 연구/개발
							사후 관리 : 현장조사(실사), 급여 사후관리
							급여 관리 : 신약ㆍ신기술 평가, 약가 관리, 전산처리 자료저장, 자료분석 관리 및 정보제공 : 정보시스템 운영
원장
						법무지원단, 규제개혁단
						감사 : 감사실
						기획상임이사 : 기획조정실, 경영지원실, 고객지원실, 정보기획실, 홍보실
						개발상임이사 : 의료수가실, 급여기준실, 치료재료실, 약제관리실, 포괄수가실, 분류체계실, DUR관리실, 의약품관리종합정보센터
						업무상임이사 : 심사기획실, 심사1실, 심사2실, 심사과리실, 의료급여실, 평가기획실, 평가실, 의료자원실, 급여조사실, 자동차보험심사센터
						심사평가연구소 : 연구조정실, 의료정보분석실
						진료심사평가위원회 : 기획위원
						서울지원, 부산지원, 대구지원, 광주지원, 대전지원, 수원지원, 창원지원

우리나라 사회보장제도

사회보장제도
							사회보험제도 : 건강보험, 연금보험, 산재보험, 고용보험, 노인장기요양보험
							공공부조제도 : 기초생활보장, 의료급여
							사회복지제도 : 노인복지, 아동복지, 장애인복지, 가정복지

건강보험제도

정 의 : 국민 건강권 보호를 위하여 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가 제도적으로 제공하는 것 (건강보험, 의료급여, 산재 등)
필요성 : 사회계층 간의 의료수혜의 불평 등 해소, 예측할 수 없는 질병의 발생 등에 대한 개인의 부담능력의 한계 극복 등
의료보장제도의 유형
구분 의료보험방식(NHI) 국가보건서비스방식(NHS)
기본이념 의료비에 대한 국민의 1차적 자기책임 견지 국민의료비에 대한 국가책임 견지
재원조달 보험료, 일부 국고지원 정부 일반 조세
진료보수 행위별수 가제, 총액계약제 등 인두제, 봉급제 등
관리기구 보험자 정부기관 (중앙, 지방)
해당국가 독일, 프랑스, 일본, 한국 영국, 스웨덴, 이탈리아

건강보험 주체

보건복지부 보험관장
							h-well 국민건강보험 가입자관리 : 보험관리업무
							HIRA 건강보험심사평가원 진료심사 및 평가 : 급여정책 및 급여기준 업무, 심사평가업무
							요양기관 의료공급자 : 요양급여업무(진료)
							국민건강보험 → 가입자 국민 : 건강검진 서비스
							가입자 → 국민건강보험 : 보험료 납부
							가입자 → 건강보험심사평가원 : 진료비확인신청
							건강보험심사평가원 → 가입자 : 의료정보제공
							가입자 → 요양기관 : 본인부담금지급
							요양기관 → 가입자 : 진료제공
							국민건강보험 → 건강보험심사평가원 : 심사결과통보
							국민건강보험 → 요양기관 : 진료비 비용 지급
							건강보험심사평가원 → 요양기관 : 진료비 비용지급

건강보험심사평가원과 국민건강보험공단의 업무 비교

구분 건강보험심사평가원 국민건강보험공단
근거 국민건강보험법

제62조 내지 제68조

국민건강보험법

제13조 내지 제40조

주요기능
요양급여비용 심사
요양급여 적정성 평가
진료심사평가위원회의 설치
심사 및 평가기준의 개발
다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 평가에 관하여 위탁 받은 업무
보건복지부장관이 정하는 업무
건강보험의 보험자
가입자의 자격관리
보험료 기타징구슴의 부과징수
가입자 등의 건강유지 증진을 위한 예방 사업
요양급여비용의 계약 (쟁점)
의료시설의 운영
요양급여비용의 지급